Iedereen zit er wel eens doorheen, heeft bepaalde angsten, of onzekerheden. De een meer of vaker dan de ander. De een zoekt steun bij familie en vrienden, de ander lost het liever zelf op. Waar ligt de grens om professionele hulp in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) te zoeken? Hoe kunnen we zorgen dat er minder mensen ggz zorg nodig hebben?
Mijn gedachten gingen bij dit onderwerp al snel naar Carlijn Welten, een kinder- en jeugd psychiater / systeemtherapeut die kort geleden een 10-delige podcast “Hoe de ggz verandert” online zette. Een podcast die ik met veel plezier heb geluisterd de afgelopen weken. In deze podcast spreekt zij met verschillende mensen over belangrijke onderwerpen zoals taal in de psychiatrie, psychiatrische diagnoses, inzetten van het netwerk en lotgenoten contacten. Deze onderwerpen hebben direct of indirect veel met preventie in de ggz te maken. Ik vond het dan ook een mooie aanleiding om contact te zoeken met Carlijn om te vragen wat zij geleerd heeft over preventie tijdens het opnemen van de podcasts! Hoewel hoogzwanger, vond zij toch wat tijd om even met mij te bellen.
Ik spreek met Carlijn zo’n 45 minuten over de verschillende onderwerpen uit haar podcast, hoe die zich tot preventie verhouden, en hoe zij dit in de praktijk toepast. We delen een enthousiasme voor psychiatrie en ik zie net als zij, alhoewel vanuit beleidsperspectief in plaats van vanuit de kliniek, dat er iets anders moet. Ik vond het dan ook ontzettend interessant om met haar hierover te sparren. Ik deel met jullie graag een aantal leerpunten die het gesprek met Carlijn mij hebben opgeleverd!
1. Bijzonder moet normaal worden
Kinderen worden steeds sneller als psychisch kwetsbaar gezien en kinderen die buiten ‘de norm’ vallen worden steeds makkelijker verwezen naar de ggz. Als een kind niet in het systeem, bijvoorbeeld op school, meekomt, dan ‘zal er wel iets mis zijn met het kind’. Er wordt over het algemeen te weinig gekeken naar zijn/haar context: misschien zijn er spanningen thuis waardoor het kind zich niet kan concentreren en dit afreageert op school, of misschien leert het kind niet goed op de standaard manier waarop rekenen gegeven wordt. Eigenschappen die we snel ‘afwijkend’ vinden, kunnen ergens anders juist van toegevoegde waarde zijn. De variatie van de mens en eigenschappen zijn juist iets heel waardevols, maar worden in de huidige maatschappij vaak ondergewaardeerd. Onze bandbreedte voor ‘normaal’ moet groter worden.
Het accepteren en omgaan met een grotere variatie in eigenschappen en gedrag wordt in een mooie term ‘normaliseren’ genoemd. Elk leven heeft ups en downs, en dat is niet direct psychologisch problematisch. Carlijn noemt bijvoorbeeld “angst die in het leven hoort”, of “dwang gedrag doordat je omgeving tegenwerkt”. Een probleem hoeft niet gelijk bij een kind dat problematisch gedrag vertoont gezocht te worden. Het netwerk om het kind heen, zoals familie maar ook lotgenoten, kan verstevigd worden om een kind op te vangen. Samen leren met de kwetsbaarheid om te gaan, en durven praten over problemen met de mensen om je heen. Zodat je uiteindelijk minder snel naar de professional hoeft.
Hoe krijgen we dat voor elkaar? Ik vroeg Carlijn wie verantwoordelijk is, of zou moeten zijn, om dit te bereiken. Het is niet bepaald een goede business case gaf zij aan: als er meer door de persoon en zijn/haar omgeving opgevangen kan worden, wordt er minder productie gedraaid in de zorg en dus minder verdiend. Ook voor farmaceuten is ‘medicaliseren’ financieel aantrekkelijk: hoe meer ADHD-labels, hoe meer pillen er verkocht worden. De zorg zelf is dus direct niet een logische partij om naar te kijken. Het is nodig dat we als samenleving anders gaan denken om normaliseren in gang te zetten. Partijen zoals de overheid en verzekeraars kunnen dat wel stimuleren.
2. Taal draagt bij aan het normaliseren
Normaliseren is dus een belangrijke stap in het voorkomen dat mensen in de ggz terecht komen: als we meer accepteren, kunnen we meer dragen in de maatschappij en het systeem en hoeft er minder professioneel opgepakt te worden. De taal van de psychiatrie en het gebruik daarvan in de maatschappij, kan hieraan bijdragen óf het normaliseren juist tegenwerken.
Carlijn geeft bijvoorbeeld aan dat de taal die is ontstaan in de ggz de afgelopen decennia door de maatschappij is overgenomen en zich daar verder heeft genesteld. Het is in onze taal steeds gangbaarder geworden dat iemand zegt “Hij is echt zo’n ADHD’er” over iemand die wat onrustig is. Maar de eigenlijke betekenis van ADHD als classificatie van psychisch lijden is in zo’n opmerking volledig verdwenen.
Psychiatrische labels hebben dus een plek gekregen in ons dagelijkse taal. Het draagt echter niet bepaald bij aan het normaliseren wanneer er gelijk een label plakt wordt op iemand die drukker is dan gemiddeld. Het doet ook iets met het kind om zo’n label te krijgen. Zo iemand wordt sneller als ‘abnormaal’ gezien en wordt vervolgens ook sneller naar de ggz verwezen.
3. Het is vaak prettig dat je ‘de ziekte’ de schuld kunt geven in plaats van je omgeving
Carlijn vertelt mij ook dat zij ervaart dat ouders, leerkrachten en omgeving, het gek genoeg vaak ook ‘prettig’ vinden als er een psychiatrische diagnose gesteld wordt. Zo kunnen ze het gedrag verklaren en ‘de ziekte’ de schuld geven. ‘Pietje heeft autisme, dus ik kan er niets aan doen dat ik nauwelijks contact met hem kan maken.’
Als we kijken naar hoe diagnoses in de ggz in elkaar zitten versus diagnoses in de ‘somatische (lichamelijke) zorg’, dan is er een belangrijk verschil. Voor somatische diagnoses geldt dat er vaak een bepaalde, te identificeren, oorzaak aan de klachten ten grondslag ligt: Pietje heeft diagnose blaasontsteking, dat komt door een bacteriële infectie in de blaas, en als je antibiotica gebruikt verdwijnt de bacterie en daarmee ook de blaasontsteking. Bij diagnose blaasontsteking is er altijd die ene bacterie die de symptomen veroorzaakt. Een psychiatrische diagnose daarentegen is een classificatie voor een verzameling gedragingen of symptomen die iemand laat zien: naast vele andere moeilijkheden communiceert Pietje niet goed en heeft beperkte en herhalende interesses. We noemen dit autisme. Een psychiatrische classificatie kent (voor zover de kennis tot nog toe reikt), nadrukkelijk geen biologische oorzaak. Dit is anders dan in de somatiek. Daarom is het een cirkelredenatie als je zegt dat Pietje zich terugtrekt door zijn autisme, want hij kreeg het label juist dóórdat hij dat gedrag vertoonde.
Carlijn vertelt mij dat het plakken van een psychiatrisch label het ‘systeem’ van het kind (bijvoorbeeld de ouders of de school) vaker een reden kan geven om er niet mee aan de slag te hoeven. Immers, ‘hij heeft ADHD en daar moet een professional hem mee helpen, dat kan ik niet.’. Het zorgt er zo voor dat kinderen sneller naar een professional verwezen worden, waarmee we het tegenovergestelde van preventie bereiken. Het moment van opluchting over een diagnose (een verklaring) kan dus in eerste instantie comfortabel zijn, maar vaak zien we dat het in tweede instantie belemmerend werkt; er ontstaat stigma en zelfstigma, de omgeving is minder geneigd om naar zichzelf te kijken. In Carlijn’s woorden: “ouders moeten niet zwichten voor pathologiseren”.
4. Er zijn initiatieven die zich precies op dit soort onderwerpen richten
Carlijn vertelt mij over “Het Huis”: een plek voor 5 tot 24-jarigen kinderen/jongeren met een psychische kwetsbaarheid. Samen met haar compagnon Niek Hayen richt zij deze plek op. Het Huis richt zich op normaliseren en betrekken van het netwerk van het kind. Het kind gaat een intensief traject in waarin wordt gekeken naar de zorgen en hoe de omgeving van het kind hierbij betrokken is én kan helpen. Een voorbeeld dat Carlijn geeft: “Marietje wordt verwezen met angstklachten. Marietje wordt uitgenodigd met haar hele systeem en er wordt gesteld: “In jullie gezin is er sprake van een kwetsbaarheid die angst heet. Wat kunnen we met elkaar doen om te zorgen dat jullie allemaal op een duurzamere manier met deze angst om kunnen gaan? Als iemand uit het gezin last heeft van angst, dan heeft de angst namelijk ook zijn weerslag op alle andere leden van het systeem.” Marietje heeft gesprekken met behandelaren en lotgenoten, het gezin heeft frequent gezinsgesprekken, haar ouders praten met andere ouders, en haar broertje met andere broertjes en zusjes (brusjes). Zo leren zij van anderen die hetzelfde doormaken en krijgen ze er een taal voor. Het geeft verbinding en moed door te laten zien dat ze (allemaal!) niet alleen staan. Het Huis betrekt ook andere partijen in haar netwerk zoals de school of de verwijzende Ouder-Kind teams.
Het concept van Het Huis spreekt mij erg aan, omdat ik geloof in het inzetten van de omgeving. Hoewel Het Huis een omgeving biedt voor kinderen die al in de ggz zitten, en in die zin niet direct over preventie gaat, sijpelt de gedachte erachter door naar de samenleving. Het opleiden van de omgeving van Marietje zorgt ervoor dat bijvoorbeeld haar docenten meer begrip krijgen voor de situatie en een taal krijgen, die dit vervolgens meenemen in de omgang met andere kinderen. Ook zal het broertje van Marietje, door de gezinsgesprekken en de brusjes contacten, in de toekomst misschien minder snel naar de ggz worden verwezen. Op die manier draagt het op de langere termijn ook bij aan preventie.
5. Het financieringssysteem is niet ingericht op preventie
Goed, maar wie moet er dan in preventie in de ggz financieren? Vanuit mijn eigen gezondheids-economische insteek weet ik hoe lastig dit is in de zorg. Een grote uitdaging is dat de baten, die vaak op langere termijn pas zichtbaar worden, niet per se terecht komen bij degene die de investering doet (bijvoorbeeld doordat we van verzekeraar wisselen). De context van groeiende zorgkosten en bezuinigingen in de zorg maken preventie des te belangrijker, maar maken het tegelijk spannend om geld uit te geven aan initiatieven waarvan het effect (nog) niet bewezen is. Een bezuiningsopdracht vanaf bovenaf opgelegd stimuleert niet om naar de gedachte en werkwijze achter individuele casussen of innovaties te kijken. Soms is het effect van de innovatie überhaupt heel lastig te bewijzen; iets dat vanuit verzekeraars veelal geëist wordt. Het Huis bijvoorbeeld, is juist gericht op omdenken in de zorg middels een continu leerproces. Maar omdenken en ontwikkelen kost tijd en voldoet zo niet altijd meteen aan de eisen van de financierder, die succes gegarandeerd wil zien en dus zo snel mogelijk resultaat. Voor zo’n initiatief is het dan ook lastig om financiering binnen te halen.
Op dit moment zijn de lichte psychische klachten financieel lonender dan de complexe problematiek. Hierdoor is er een prikkel om meer zorgcapaciteit beschikbaar te maken voor lichtere patiënten, ten koste van capaciteit voor de zwaardere ggz. De financiën in de zwaardere ggz staan onder druk en daarmee ook de hulp die men deze patiënten kan bieden (daarom protesteerde Charlotte Bouwman in het ministerie van Volksgezondheid en begon ze het manifest via www.lijmdezorg.nl). Terwijl dit nu juist de patiënten zijn die écht niet zonder hulp kunnen! Er is dus een omschakeling nodig naar meer capaciteit in de zwaardere ggz, wat – gegeven een bezuinigingsopdracht vanuit de overheid – betekent dat er minder capaciteit bij de lichtere ggz beschikbaar komt. Logischerwijs kunnen er dan minder mensen behandeld worden in de lichtere ggz, of moeten mensen korter behandeld worden. Preventie en een sterk opvangnetwerk zijn dan cruciaal.
6. Preventie in de ggz ligt niet bij één partij
Het zou fijn zijn als er een eenduidige conclusie zou zijn, maar helaas is het duidelijk dat die niet zomaar te trekken is. Preventie in de ggz is een complex speelveld van factoren, waar veel partijen aan moeten bijdragen. Voor normaliseren en stigmavermindering is er iets nodig vóórdat mensen überhaupt in de ggz zorg terecht komen. Jij en ik hebben daar dus ook een rol in. In Carlijn’s woorden: “We moeten allemaal gaan omdenken.”
Ik ging eens nadenken. Wie kan nou wat bijdragen?
- De samenleving kan proberen te normaliseren: elkaar leren begrijpen in plaats van stigmatiseren en kansen zien waar we nu afwijkingen zien.
- De overheid kan dit stimuleren via bijvoorbeeld campagnes.
- Verzekeraars kunnen hun bijdrage doen door initiatieven die hierop gericht zijn, te financieren. Ook in een tijd waar financiële druk en bezuinigingen snel leidend zijn.
- Scholen en docenten kunnen opgeleid worden in omgang met kinderen die we nu ‘afwijkend’ labelen en kunnen proberen hun onderwijsmanier nog meer aan te passen op individuele behoeftes en leerwijze van kinderen.
- Behandelaars krijgen dan de ruimte om een nieuwe rol te ontdekken waarin zij kortdurend kunnen ondersteunen in lichte gevallen, en meer capaciteit krijgen voor de zwaardere gevallen die echt niet zonder ggz kunnen.
De podcast van en het gesprek met Carlijn hebben mij meer inzicht gegeven in de complexiteit, en inzicht in waar de kansen liggen. In haar verhalen maakt zij complexe onderwerpen inzichtelijk, ook voor mensen die minder kennis hebben van de ggz. En zoals we hierboven constateren, is er een massa nodig om verandering teweeg te brengen.
Ik raad daarom iedereen aan om eens te luisteren naar de podcast “Hoe de ggz verandert”. Je vindt ze op Spotify, Apple Podcast of via www.hoedeggzverandert.nl !
Praat met andere mensen verder over preventie in de Zorgstelsel Unpacked Community. Nog geen lid? Lees hier meer over de community.
